Всё о диагностических пункциях.
Биопсия молочной железы представляет собой процедуру извлечения клеток или фрагментов ткани для дальнейшего микроскопического исследования.
В случаях, когда существует подозрение на рак молочной железы (Bi-Rads 4) или уже диагностирован рак (Bi-Rads 5), биопсию следует проводить после всех предварительно запланированных диагностических процедур, включая маммографию, МРТ, КТ и ПЭТ-сканирование.
Это связано с тем, что биопсия может вызвать гематому, отек или реакцию лимфатических узлов, что, в свою очередь, может привести к искажению результатов последующих обследований и, при обнаружении рака, к назначению более агрессивного лечения по ошибке.
При диагностированном раке молочной железы биопсию проводят под контролем ультразвукового исследования.
ВИДЫ БИОПСИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
Соскоб: Используется для поверхностных опухолей, таких как рак соска или болезнь Педжета. Процедура включает аккуратное соскабливание клеток с опухоли или язвы с помощью края предметного стекла, после чего соскобленные клетки размазывают на стекле и отправляют на анализ.
Мазок-отпечаток: Применяется для поверхностных изъязвленных опухолей, которые выделяют жидкость или кровь. В этом случае предметное стекло прижимают к язве, и клетки, прилипшие к стеклу, используются для анализа. Этот метод считается менее информативным по сравнению с соскобом, так как клетки могут не прилипнуть к стеклу.
Анализ выделений: Выделения из соска наносят на стекло для микроскопического исследования. Этот метод подходит для выявления папилломы протока, при котором обнаруживают клетки папилломы, и реже — рака молочной железы. Наличие эритроцитов в выделениях может указывать на необходимость проведения операции (дуктэктомии).
Пункционная: Получаемый клеточный материал для первичной диагностики. Этот метод подходит для выявления — рака молочной железы.
БИОПСИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
Большинство методов биопсии малоинвазивны и вызывают минимальные болевые ощущения. Например, при соскобе может возникнуть лишь умеренная болезненность.
Методы биопсии, требующие прокола кожи, могут быть более болезненными, но ощущения обычно сравнимы с уколом, как при внутримышечной инъекции. При этом важно понимать, что прокол соска не предусмотрен.
Тонкоигольная биопсия
Этот метод также известен как аспирационная биопсия и часто используется для диагностики доброкачественных образований, таких как кисты и фиброаденомы, а также для проверки лимфатических узлов на наличие метастазов при раке молочной железы.
Аспирационная биопсия (ТАБ)
Выполняется с помощью стандартного шприца и позволяет получить клеточный материал для первичной диагностики. Однако, если подозревается рак, ТАБ может быть недостаточна для полной характеристики опухоли, и потребуется дополнительная трепанобиопсия для определения иммуногистохимических маркеров опухоли.
Процедура ТАБ
Под контролем УЗИ или на ощупь выполняется прокол, при котором содержимое опухоли засасывается в иглу и наносится на предметное стекло для последующего исследования под микроскопом. Эффективность ТАБ повышается при использовании иглы определенного размера и многократном прокалывании опухоли в различных направлениях.
Благодаря прогрессу в медицинских технологиях, теперь возможно проведение иммуногистохимического анализа опухолей, используя материал, собранный методом жидкостной цитологии.
Цитологическое исследование
Этот метод анализа включает микроскопическое изучение отдельных клеток, полученных из различных источников, таких как выделения из соска, мазки, соскобы или образцы, взятые во время аспирационной биопсии.
Онкоцитологический анализ
Процедуры, предназначенные для сбора отдельных клеток (в отличие от фрагментов ткани) для последующего микроскопического исследования на наличие раковых клеток, известны как онкоцитологический анализ.
Трепанобиопсия
Трепанобиопсия молочной железы выполняется с использованием специальной иглы, которая позволяет извлечь цилиндр ткани. Этот метод особенно подходит для диагностики рака молочной железы, так как он обеспечивает больше материала по сравнению с аспирационной биопсией, что необходимо для определения характеристик опухоли, включая иммуногистохимические маркеры. Игла для трепанобиопсии толще, чем игла для пункционной биопсии.
Трукат
Трукат — это другое название для трепанобиопсии. Стандартная процедура включает взятие четырех образцов ткани (четыре "выстрела") через одно и то же отверстие. Обычно один из четырех образцов оказывается неинформативным. Качественно взятый образец утонет в растворе формалина, в то время как образец, состоящий из жировой ткани, будет плавать на поверхности.
Вакуум-аспирация
Вакуумная аспирационная биопсия (ВАБ) — это модификация трепанобиопсии, при которой ткань засасывается в иглу благодаря вакуумному разряжению, что позволяет получить больше материала для анализа.
Трепанобиопсия является важной процедурой для диагностики рака молочной железы, позволяя получить достаточно ткани для подробного анализа.
Трепанобиопсия при подозрении на рак молочной железы
Трепанобиопсия рекомендуется всем пациентам с предполагаемым диагнозом рака молочной железы. Однако, проведение трепан-биопсии следует осуществлять после диагностических процедур, таких как маммография, МРТ или КТ грудной клетки, чтобы избежать возможных осложнений, таких как отек, гематома или реакция лимфатических узлов, которые могут исказить результаты последующих обследований.
Биопсия с использованием биопсийного пистолета
Биопсия с помощью биопсийного пистолета, также известная как трепанобиопсия, выполняется с использованием специального устройства, работающего по принципу пистолета. Эта процедура позволяет извлечь цилиндрический образец ткани, что обеспечивает получение большего количества материала по сравнению с пункционной биопсией. Это необходимо для проведения иммуногистохимического анализа и определения характеристик опухоли, что критически важно для планирования системного лечения, включая химио- или гормонотерапию, которое может быть назначено до операции.
Трепанобиопсия под контролем визуализации
Трепанобиопсия, проводимая под контролем УЗИ или маммографии с использованием стереотаксической навигации, обеспечивает более высокую точность попадания в опухоль по сравнению с процедурой, выполняемой на ощупь.
Результаты трепанобиопсии обычно готовы в течение 3-7 рабочих дней. Для определения стратегии лечения необходимо знать не только наличие рака, но и иммуногистохимический статус опухоли. Результаты биопсии также необходимы для получения квоты на хирургическое вмешательство.
Повторение биопсии
В случае несоответствия результатов биопсии клинической картине, пациенту может быть предложено повторить процедуру. После тонкоигольной биопсии рекомендуется трепанобиопсия, а после трепан-биопсии — повторное исследование под контролем УЗИ или маммографии, либо эксцизионная биопсия с последующим срочным анализом во время операции.
Эксцизионная биопсия:
Этот метод предполагает полное удаление опухоли в ходе операции для последующего гистологического анализа. Исследование может быть выполнено немедленно в операционной, что называется "экспресс-анализом". Эксцизионная биопсия применяется, если рак не был обнаружен при трепанобиопсии или ВАБ, но существуют убедительные подозрения на его наличие.
Инцизионная биопсия:
Эта процедура включает удаление части опухоли или участка с подозрением на рак для гистологического исследования. Она оправдана, когда предыдущие биопсии не выявили рак, но сильные подозрения остаются, и полное удаление опухоли невозможно.
Биопсия во время операции:
Любой материал, удаленный во время операции или полученный при биопсии, подвергается микроскопическому исследованию. На основе этого анализа формируется окончательное гистологическое заключение. Для тщательного анализа, образцы материала консервируют, обрабатывают и изучают в лаборатории.
Операционная биопсия:
Этот вариант подразумевает микроскопическое исследование удаленной опухоли или ее части непосредственно во время операции. Это может быть необходимо, если результаты предыдущей биопсии не выявили рак, но сомнения сохраняются, или если пациент отказался от предоперационной биопсии. Процедура называется "срочная биопсия" и длится около 20 минут. Она проводится только в случаях, когда это абсолютно необходимо, поскольку требует ожидания в состоянии наркоза вместе с хирургической бригадой.
Срочная биопсия:
Это экстренное исследование, выполняемое во время операции, когда необходимо немедленно получить результаты анализа. Пациент остается под наркозом, пока врачи ожидают результатов, что может занять до 20 минут. Такая биопсия проводится только при наличии серьезных оснований.
Для проведения экстренной биопсии требуется предварительная договорённость с сотрудниками патоморфологической лаборатории. Они должны временно отложить свои обычные задачи, чтобы сосредоточиться на вашем случае, а затем вернуться к невыполненной работе, что не учитывается в стандартной оплате труда.
В процессе биопсии извлекается фрагмент удалённой опухоли, который затем замораживается, нарезается на тонкие срезы, окрашивается и изучается под микроскопом. Заморозка может изменить структуру клеток, усложняя их идентификацию как злокачественные или нет. Поэтому предпочтительно, чтобы срочные исследования проводились наиболее опытными морфологами.
Точность биопсии зависит от объёма взятой для исследования ткани. Тонкоигольная биопсия предполагает изъятие меньшего количества ткани по сравнению с трепанобиопсией, в то время как эксцизионная или операционная биопсия позволяет оценить максимальный объём ткани.
Качество биопсии не должно игнорировать опыт специалиста, выполняющего процедуру. Неопытные часто допускают промахи. Использование навигационных систем (биопсия под контролем УЗИ, маммографии или МРТ), особенно при маленьких непальпируемых опухолях, повышает надёжность и точность процедуры.
Компетентность специалиста, анализирующего образцы под микроскопом, также критична. Менее квалифицированные специалисты чаще ошибаются или дают неоднозначные заключения.
Сроки биопсии регламентированы Приказом №179н "О правилах проведения паталого-анатомических исследований" от 24 марта 2016 года Министерства Здравоохранения РФ. Согласно пункту 24, сроки выполнения прижизненных патолого-анатомических исследований начинаются с момента приёмки материала в лабораторию.
Длительность биопсии для интраоперационного биопсийного (операционного) материала, согласно указанному приказу, не должна превышать 20 минут на один тканевой образец.
СРОКИ ОЖИДАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ БИОПСИИ.
- Для образцов без необходимости декальцинации и дополнительных окрасок: результаты биопсии молочной железы на наличие рака будут готовы в течение 4 рабочих дней.
- Для образцов, требующих декальцинации и дополнительных процедур: изготовление дополнительных парафиновых срезов и применение специальных окрасок займет до 10 рабочих дней.
- Для образцов, требующих иммуногистохимического анализа с использованием до 5 маркеров: ответы после операции, учитывая все возможные сложности и вопросы, будут предоставлены в течение 7 рабочих дней.
ПРОЦЕДУРА ОБЕЗБОЛЕВАНИЯ ПЕРЕД БИОПСИЕЙ.
- Для обезболивания перед биопсией достаточно за 20-30 минут до процедуры нанести на кожу крем с анестетиком ЭМЛА.
- Возможно дополнительное использование инъекции для обезболивания, однако ощущение прокола кожи будет схожим с ощущениями при самой биопсии.
ВОЗМОЖНЫЕ ОШИБКИ ПРИ БИОПСИИ.
- Ошибки могут произойти, если врач с недостаточным опытом выберет не подходящий тип биопсии (например, тонкоигольную вместо трепан-биопсии при подозрении на рак) или не использует навигационные средства для точного попадания в опухоль, проводя процедуру "на ощупь".
- Другие ошибки могут возникнуть, если образец ткани неправильно хранится, транспортируется или подготавливается к анализу, что может привести к изменению его свойств по сравнению с исходной опухолью.
- Также риск ошибки увеличивается, если образец рассматривается под микроскопом неопытным специалистом, а не ведущим экспертом в этой области.
Гематома после процедуры биопсии
Гематомы, возникающие после биопсии, обычно связаны с травмированием кровеносных сосудов. Особенно подвержены этому пациенты, принимающие антикоагулянты, такие как Аспирин, Кардиомагнил, Варфарин или Ксарелто. Если вы используете эти лекарства, важно уведомить об этом врача до проведения биопсии.
Профилактика гематом
Для предотвращения образования гематомы рекомендуется надавливать на место биопсии в течение 3-5 минут сразу после процедуры. Это способствует образованию тромба в поврежденных сосудах, снижая тем самым риск развития гематомы. Пациентам, принимающим препараты, влияющие на свертываемость крови, следует увеличить время давления до 10-15 минут.
Постбиопсийный период
Если после биопсии образовался синяк или гематома, эффективных мер по их устранению нет — необходимо дождаться, пока они рассосутся самостоятельно. В случае образования большой гематомы, которая вызывает выпячивание и болезненные ощущения, может потребоваться её пункция или хирургическое удаление.
УЗИ-контролируемая биопсия молочной железы
Многие специалисты, обладающие достаточным опытом, успешно выполняют биопсию, ориентируясь на ощущения. Однако для биопсии мелких опухолей (до 1 см) предпочтительнее использовать УЗИ-контроль, который позволяет точно направить биопсийную иглу в опухоль.
Стереотаксическая биопсия
Этот метод используется, когда опухоль видна на маммограмме, но не обнаруживается при УЗИ. С помощью компьютерных расчетов определяется точное местоположение и глубина введения иглы для получения тканевого образца. Стереотаксическая биопсия особенно актуальна для диагностики опухолей, проявляющихся в виде микрокальцинатов на маммограмме, или когда размер опухоли составляет всего несколько миллиметров.
Недобросовестная Практика
К сожалению, некоторые специалисты, располагающие только вакуумной биопсией, могут завышать показания к процедуре. Они убеждают пациентов в необходимости срочного удаления "подозрительных образований", обнаруженных при УЗИ, утверждая, что без вакуумного удаления они могут перерасти в рак. В таких случаях пациентам часто выставляют диагноз BIRADS 4.
Правила Назначения ВАБ
ВАБ-удаление опухоли показано только при BIRADS 3. При BIRADS 4 перед проведением биопсии необходимо выполнить маммографию, УЗИ и КТ грудной клетки с контрастом. При подозрении на рак рекомендуется проведение биопсии опухоли или ВАБ-биопсии, но не ВАБ-удаления.
Биопсия Лимфатических Узлов
При подтверждённом раке молочной железы и подозрении на метастазы в лимфоузлах можно провести тонкоигольную аспирационную биопсию. Для крупных узлов подходит трепанобиопсия. Процедуры под контролем УЗИ снижают риск повреждения подмышечных сосудов. Также возможны эксцизионная и инцизионная биопсии лимфатических узлов в ходе операции.
Биопсия при фиброаденоме молочной железы
Для подтверждения диагноза фиброаденомы молочной железы рекомендуется проведение биопсии. Это исследование позволяет установить натуральный характер опухоли и избежать ненужной операции, так как фиброаденомы не имеют тенденции к малигнизации. В случаях, когда результаты ультразвукового исследования (УЗИ) указывают на фиброаденому без сомнений, достаточно провести тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ). Для крупных фиброаденом или при подозрении на филлоидную опухоль целесообразно выполнить трепан-биопсию.
Нежелательно оставлять фиброаденому без биопсии, так как существует риск ошибочной интерпретации её природы неопытным специалистом УЗИ.
Пункция кист молочной железы
Пункция кисты молочной железы является обязательной процедурой при наличии в ней разрастаний, обнаруженных с помощью УЗИ. Такие разрастания могут быть признаками папилломы протока или карциномы. Перед проведением пункции кисты необходимо выполнить маммографию, а в некоторых случаях и магнитно-резонансную томографию (МРТ) молочных желез, поскольку после пункции тканевой компонент в полости кисты может стать неразличимым на фоне окружающих тканей. После аспирации жидкости из кисты возможно проведение трепан-биопсии тканевого компонента. Кисты, содержащие разрастания, выявленные с помощью УЗИ или МРТ, в дальнейшем могут потребовать хирургического вмешательства.
Биопсия кистозных образований
Экспертное видео демонстрирует процедуру пункции или биопсии кистозных образований молочной железы.
Пункция кист
Маленькие кисты молочной железы размером до 0.5 см обычно не требуют пункции, так как они могут формироваться и рассасываться в соответствии с фазами менструального цикла. Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование каждые 3-6 месяцев для наблюдения за ними. Такие кисты не склонны к малигнизации.
Использование тонкоигольной аспирационной биопсии для крупных наполненных кист помогает облегчить боль. Извлечённая жидкость должна быть направлена на цитологический анализ для микроскопического изучения. Кисты становятся наполненными часто вследствие воспалительного процесса. Такие кисты обычно имеют крупные размеры, почти сферическую форму и вызывают болевые ощущения.
Исследование секрета молочных желез
Важно провести микроскопическое исследование секрета, выделяющегося из сосков молочных желез.
Единообразные выделения с обеих сторон, будь то бесцветные, мутно-желтые или темно-коричневые, чаще всего свидетельствуют о гормональных колебаниях.
Особое беспокойство вызывают кровяные выделения из соска, которые необходимо обязательно проверить на наличие протоковой папилломы или рака молочной железы.
